ANKIETA

Stowarzyszenie Inicjatyw Społecznych, Kulturalnych
i Edukacyjnych „U Źródła”
www.u-zrodla.pl, info@u-zrodla.pl
Maja Wołosiewicz 0606994366

Temat śmierci i umierania jest bliski nam wszystkim, zwracamy się więc do Państwa z uprzejmą prośbą o podzielenie się z nami swoimi opiniami i przeżyciami dotyczącymi powyższego zagadnienia. Nie ma tutaj odpowiedzi dobrych, ani złych, ważne są tylko Państwa osobiste odczucia i opinie.

Prosimy podkreślić wybraną odpowiedź i napisać swoje uzasadnienie w miejscach do tego przeznaczonych.

Ankieta ma charakter anonimowy.

Płeć	Kobieta Mężczyzna

Wiek

15-24
35-44
55-64
75-84

25-34
45-54
65-74
więcej

Wykształcenie

wyższe średnie podstawowe

Zamieszkanie

miasto duże powyżej 50 tys. mieszkańców
miasto małe poniżej 50 tys. mieszkańców
wieś

Czy Pan/Pani zgodziłby się porozmawiać z nami na temat śmierci?	tak nie trudno powiedzieć
Jeśli tak, to dlaczego?
Jeśli nie, to dlaczego?

Czy przeżył Pan/Pani śmierć bliskiej osoby?	tak nie
Jeśli tak, to kogo?	bliska rodzina dalsza rodzina przyjaciele

Czy był Pan/Pani obecny w momencie śmierci tej osoby?	tak nie trudno powiedzieć
Jeśli tak, to dlaczego?
Jeśli nie, to dlaczego?

Czy znana jest Panu/Pani przyczyna śmierci tej osoby (tych osób)?	choroba wypadek
inne

Czy był Pan/Pani świadkiem śmierci obcej osoby?	tak nie
Jeśli tak, to kogo?

10.

Czy był Pan/Pani obecny w momencie śmierci tej osoby?	tak nie
Jeśli tak, to z jakiego powodu?

11.

Czy groziła Panu/Pani śmierć?	tak nie
Jeśli tak, to z jakiego powodu?

12.

Czy zastanawiał się Pan/Pani nad własną śmiercią?

tak
nie
trudno mi powiedzieć

13.

Czy próbował Pan/Pani wyobrazić sobie własną śmierć?	tak nie
Jeśli tak, to jak miałaby wyglądać?

14.

Jak chciałby Pan/Pani umierać?

15.

Co oznacza dla Pana/Pani godne umieranie?

16.

Czy chciałby Pan/Pani żeby ktoś towarzyszył przy Pańskiej śmierci?	tak nie nie wiem
Jeśli tak, to kto i dlaczego?
Jeśli nie, to dlaczego?

17.

Czy chciałby Pan/Pani umierać w domu?	tak nie nie wiem
Jeśli tak, to dlaczego?
Jeśli nie, to dlaczego?

18.

Czy chciałby Pan/Pani towarzyszyć bliskiej osobie w jej umieraniu?	tak nie nie wiem
Jeśli tak, to dlaczego?
Jeśli nie, to dlaczego?

19.

Czy podjąłby się Pan/Pani opieki nad bliską osobą umierającą w domu?	tak nie nie wiem
Jeśli tak, to dlaczego?
Jeśli nie, to dlaczego?

20.

Co zdaniem Pana/Pani mogłoby dopomóc w podjęciu się opieki nad umierającym w domu?	płatny urlop pomoc finansowa ze środków społecznych pomoc rzeczowa (np. wózek inwalidzki itp.) wykwalifikowana pomoc pielęgniarska pomoc życzliwej osoby z wolontariatu
inne

21.

Czy uważa Pan/Pani za ważne umieranie w sposób świadomy ?	tak nie nie wiem
Jeśli tak, to dlaczego?
Jeśli nie, to dlaczego?

22.

Czy w przypadku ostrego bólu zgodziłby się Pan/Pani na przyjęcie leków:

gwałtownie ograniczających przytomność umysłu
po jakimś czasie przyjmowania (ograniczających przytomność umysłu)
trudno mi powiedzieć

23.

Czy ktoś z bliskich lub czy Pan/Pani korzystał z opieki hospicjum?	tak nie
Jeśli tak, to jak ocenia Pan/Pani działalność hospicjum?

24.

Czy zetknął się Pan/ Pani z personelem medycznym w trakcie opieki nad umierającym pacjentem lub w momencie jego śmierci?	tak nie
Jeśli tak, to kto to był?	lekarz pielęgniarka pracownik hospicjum
inna osoba

25.

Jak ocenia Pan/Pani zachowanie lekarzy wobec umierających pacjentów i ich rodzin?	bardzo dobra dobra średnia nie wystarczająca
W czym to się wyrażało?

26.

Jak ocenia Pan/Pani zachowanie pielęgniarek wobec umierających pacjentów i ich rodzin?	bardzo dobra dobra średnia nie wystarczająca
W czym to się wyrażało?

27.

Jak ocenia Pan/Pani zachowanie pielęgniarek wobec umierających pacjentów i ich rodzin?	bardzo dobra dobra średnia nie wystarczająca
W czym to się wyrażało?

28.

Czy na podstawie doświadczenia własnego lub znajomych osób mógłby Pan/Pani wskazać konkretne szpitale lub inne obiekty, w których spełnione są warunki godnego umierania?

29.

Czy widzi Pan / Pani sens przygotowania informatora o problemach i przeżyciach związanych z procesem umierania i samą śmiercią (rozdawanego np. w szpitalach )?	tak nie nie wiem
Jeśli tak, to dlaczego?
Jeśli nie, to dlaczego?

30.

Czy chciałby Pan/Pani być informowany o kursach, szkoleniach, programach społecznych i kulturalnych na temat śmierci i umierania?	tak nie trudno mi powiedzieć
Jeśli tak, to bardzo prosimy o zostawienie nam kontaktu do siebie: imię i nazwisko:
telefon:
e-mail:
adres:

Dziękujemy za udzielenie wyczerpujących odpowiedzi.